各區屬公立醫院：
??為進一步推動公立醫院高質量發展，更好滿足人民日益增長的醫療衛生服務需求，特制定2023年版《區醫保局關于助推公立醫院高質量發展若干舉措》，現印發給你們。
??楊浦區醫療保障局
??2023年4月24日
區醫保局關于助推公立醫院高質量發展若干舉措
??黨的二十大提出，要深化醫藥衛生體制改革，促進優質醫療資源擴容和區域均衡布局，深化以公益性為導向的公立醫院改革，推進健康中國建設。為加快推進本區公立醫院高質量發展，做實、做優醫療健康領域“楊浦品牌”，不斷滿足人民群眾從“病有所醫”轉向“病有優醫”的健康訴求，區醫保局根據全國和本市關于推動公立醫院高質量發展的有關文件精神，圍繞“四高城區”建設目標，貫徹“三醫聯動”理念，結合楊浦區公立醫院發展實際，制定推進本區公立醫院高質量發展若干舉措：
??1、強化醫保藥品新版目錄管理，建立管用高效的醫保支付方式，用好院長協商協調機制，推進區醫保總額預算管理科學化、規范化，支持公立醫院疫情后業務快速恢復增長。
??說明：區醫保局制定《楊浦區醫保基金總額預算管理試行意見》，明確醫保總額預算分配的工作原則、工作體系、工作內容和組織實施，同時總額分配時將預留一定比例在區醫保局，從而在年中調整中更好支持公立醫院業務恢復增長和新技術開展帶來的總額預算增加。加強醫療機構運行數據分析，監測醫療機構運行情況，根據數據分析結果定期對醫療機構進行指導。進一步在醫療機構資源布局、目標規劃等方面加強與衛健委的對接，及時了解并指導總額預算管理。將藥品目錄執行情況納入《2022年度楊浦區定點醫療機構績效考核辦法試行》，對藥事會召開信息、院內培訓、自費藥品投訴及宣傳引導四個方面進行考核評價，進一步強化醫保藥品目錄管理。
??2、探索以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，配合市局開展康復、精神、護理按床日付費及中醫優勢病種按療效價值付費醫保支付方式改革試點工作，實行“結余留用、合理超支分擔”，促進公立醫院成本控制和醫療質量“雙優”。
??說明：根據《關于開展中醫優勢病種按療效價值付費試點工作的通知》滬醫保醫管發〔2022〕33號文件要求，積極推進中醫優勢病種按療效價值付費試點工作的開展，在中醫新技術項目開展和納保、中醫病種付費等方面給予支持，開展“中醫論壇”，為進一步推進試點工作搭建有效平臺。配合市局調研區第一康復醫院、精神衛生中心，下一步將積極爭取在我區開展精神、護理及康復按床日付費試點工作。
??3、貫徹落實藥品耗材集采工作，指導公立醫院合理集采，細化藥品集采激勵約束配套機制，落實藥品集采資金結余留用政策，降低公立醫院運行成本，有效解決看病貴問題。
??說明：近日，國家醫保局發布了《國家醫療保障局辦公室關于做好2023年醫藥集中采購和價格管理工作的通知》，指出2023年醫藥集中采購和價格管理工作要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，按照全國醫療保障工作會議部署，堅定不移貫徹落實藥品耗材集中帶量采購工作，指導公立醫院合理集采，著力提高公立醫院報量的準確性，做到多報量多留用、少報量少留用、不報量不留用，從而降低醫療機構成本。
??4、積極促進新業態發展，科學制定本區醫療機構、零售藥店納保布局規劃和年度導則，推動互聯網診療服務納保,加強公立醫院與“雙通道”藥店深度融合，助推腫瘤等優勢學科和技術發展。
??說明：目前區醫保局正在編制《本區2023年-2025年定點醫療機構和零售藥店布局三年規劃》和年度設置導則，編制中將充分考慮公立醫院發展特點和學科發展需要，結合楊浦健康服務業三年行動計劃，穩妥推進相關醫療機構納保。并通過“雙通道”藥房主要定點出售腫瘤靶向藥物等新進入國家藥品目錄的藥房在區公立醫院周邊的布局，助推相關醫院腫瘤等優勢學科和技術的發展。同時，區中心醫院、區精神衛生中心互聯網醫院已于去年上線，目前市東醫院正在向區衛健委申請相關資質，12家社區衛生服務中心待區衛健委的云平臺過三級等保可申請相關資質，區醫保局將持續關注公立醫院關于互聯網診療服務納保的動態及需求，做好政策和技術方面的支撐。
??5、以入選第五屆上海市十大醫改創新舉措為契機，依托社區（運動）健康師項目，強化體醫融合人才培育，探索運動處方在慢病干預的臨床運用
??說明：2022年，基于健康醫保理念的社區（運動）健康師項目榮獲第五屆上海市十大醫改創新舉措。2023年為進一步推進運動健康干預方法在臨床的運用，擬選取一家二級公立醫院和一家社區衛生服務中心作為試點，開設運動健康干預門診研究，由上海體育學院專家團隊進行點對點、面對面的健康干預指導。區醫保局將協調上海體育學院持續跟蹤關注，分析相關數據，探索運動健康干預技術在臨床的運用。同時，在去年的基礎上，繼續聯合區衛健委、區體育局和上海體育學院開展對家庭醫生、康復醫生（技師）等的培訓，推進“體醫融合”人才培養。
??6、發揮醫保基金基礎性作用，支持區域醫療中心建設，合理引導雙向轉診，促進基層首診、分級診療，健全家庭醫生簽約服務激勵和保障機制，強化基層醫療衛生服務網底。
??說明：區醫保局要支持區域醫療中心建設，補齊區域間診療水平和醫療資源短板，優化醫療資源布局，構建公立醫院高質量發展新體系。根據《關于進一步提升本市社區衛生服務能力的實施方案》精神，充分發揮醫保基金支付對患者流向的引導作用，引導居民就診下沉。加強家庭醫生簽約服務績效評價，探索將《上海市家庭醫生簽約服務關鍵績效考核指標》中“有效簽約”、“有效服務”、“有效控費”相關指標納入區定點醫療機構績效考核辦法。落實簽約居民在就醫、轉診、用藥、醫保等方面的差異化政策，逐步形成家庭醫生首診、轉診和下轉接診的服務模式，助推家庭醫生簽約服務高質量發展。
??7、建立定點醫療機構績效考核評價機制，圍繞創新改革、醫保支付、滿足患者高質量醫療服務需求等，對公立醫院進行全方位服務指導，以精細化醫保管理助推公立醫院發展提質增效。
??說明：區醫保局制定《2022年度楊浦區定點醫療機構績效考核辦法試行》，從日常管理、協議管理、質量管理、費用管理、患者負擔、病案管理、目錄管理、帶量采購、基金監管九個指標項，和創新工作、重點工作、信息工作三個加分指標項，對公立醫院進行多維度考核，考核結果與總額預算預留調節金掛鉤，引導公立醫院持續提升醫療服務能力，不斷改進醫療質量，促進醫院的高質量發展。
??8、常態化推進醫保政策進機構“你問我答”服務和局長講醫保基金監管精品課程進公立醫院活動，面對面進行醫保政策宣講，提高公立醫院醫保管理和防范風險水平。
??說明：根據市醫保局2023年本市醫療保障基金監管工作要點和年度醫保基金監管工作會議精神，要求以零容忍的態度查處醫保基金使用的各種違法違規行為，實行日常監督檢查全覆蓋，強化專項治理，持續推行飛行檢查，持續保持基金監管工作高壓態勢。近日，國家醫保局印發了《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，將于2023年5月1日起實施。及時出臺的《辦法》，有效的提升了基金監管的制度保障層級。為了避免醫保追回資金及行政罰款對醫療機構運行帶來壓力，同時避免行政處罰影響公立醫院等級評審和文明單位創建，區醫保局通過常態化持續推進醫保政策進機構“你問我答”服務活動，面對面進行醫保政策宣講，指導機構堅守法律底線、不碰政策紅線，嚴格依法依規為參保人提供醫療服務，及時防范和化解重大風險。
??9、發揮醫保基金監管信用管理作用，及時對公立醫院醫保基金監管信用情況進行風險預警，促進公立醫院規范安全地使用醫療保障基金。年度信用等級評為A級的公立醫療機構，通報表揚，除必要檢查外，免于當年度醫保檢查。
??說明：為推進醫療保障信用體系建設，進一步加強和規范醫保領域事中事后監管，為此，2022年上海市醫保局發布了《上海市定點醫藥機構醫療保障基金監管信用管理辦法試行》。醫保基金監管信用評價是從機構自律、履行協議、依法依規等方面對定點醫藥機構執行醫保政策的結果和醫保過程管理進行評價。在一個信用評價周期內，根據采集到的定點醫藥機構信用信息記錄，對定點醫藥機構醫保基金監管信用情況進行風險預警。根據年度信用評價等級高低，對定點醫藥機構可采取相應的激勵措施和約束措施，從而促進公立醫院規范安全地使用醫療保障基金。
??10、開展公立醫院醫保管理人員聯合培訓、掛職培養等，依托三明全國醫改基地資源，因地制宜學習借鑒三明醫改經驗，強化公立醫院創新發展，凝心聚力推進楊浦醫改成效明顯。
??說明：醫院醫保管理人才培養是落實各項重點工作的有力支撐。區醫保局將制定專門培訓課程對醫保專職人員強化能力提升，與公立醫院協商安排醫保管理骨干在區醫保局監管、醫管科掛職學習，專項學習醫保支付改革、醫療機構基金管理、藥品耗材招采等內容。2023年，楊浦區將依托與三明市戰略合作優勢，推出《關于因地制宜推廣福建三明經驗 深化楊浦區醫藥衛生體制改革的工作方案》，區醫保局將貫徹落實《方案》精神，深化“三醫聯動”改革，每年組織開展兩次區內醫保管理人才赴三明全國深化醫藥衛生體制改革經驗推廣基地開展交流培養，分享推進“三醫聯動”改革、醫保支付改革、藥品耗材招采等先進經驗。
??11、堅持數字賦能，深化公立醫院“三電兩付”應用建設、指導門診慢特病跨省直接結算上線、醫保自助服務設備下沉醫療機構，聚焦民生所盼，全面提升醫保服務智慧化水平。
??說明：根據《2023年上海醫保經辦服務管理工作要點》精神，今年重點抓好三項工作：一是將深入推進“便捷就醫”場景應用，積極推進公立醫院處方電子化、在國家平臺開展電子憑證數據上傳對接工作、持續拓展醫保電子憑證應用范圍、推進醫保結算清單在支付改革中落地應用、國家醫保信息平臺移動支付應用建設；二是在2021年青浦區及長征醫院開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點的基礎上，區醫保局將指導我區公立醫院門診慢特病跨省直接結算上線，解決異地參保人就醫需求；三是健全優化我區醫保經辦網絡，解決經辦資源分布差異及相對服務短板，區醫保局在去年自助服務機下沉至區中心醫院和市東醫院的基礎上，今年將擴大范圍下沉至各公立醫院，助推公立醫院服務效能。
??12、打通數據堵點，探索打造“智慧醫保”醫保數據艙，以數字化推動醫保精細化治理，促進新一代信息技術與醫療服務和醫保管理深度融合
??說明：聚焦參保群眾、醫療機構、管理部門、經辦部門、監管部門之間健康信息共享困難等堵點難點，聚焦應用智慧管理手段，探索建立醫保全生命周期信息平臺。探索構建一套科學、合理的醫保費用監測分析應用場景運營管理平臺和診療信息數據庫，探索開發大數據監管、大數據統計、社會監督等功能，通過場景化的分析與挖掘，對參保人員和醫療機構進行實時監控和風險評估，打通數據壁壘，建立數據共享，及時匯總分析數據，以數字化推動醫保精細化治理，促進新一代信息技術與醫療服務和醫保管理深度融合。