關于建立和完善寶山區老年健康服務體系的實施意見
寶衛〔2020〕32號
各相關委、辦、局，各街鎮（園區）：
??為深入貫徹落實《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》（國衛老齡發〔2019〕61號）和《關于建立和完善本市老年健康服務體系的實施意見》（滬衛老齡〔2020〕5號），不斷完善老年健康服務功能布局，穩步提升老年健康服務能力，實現健康老齡化，結合推進健康上海和健康寶山行動，現提出如下實施意見。
??一、總體要求
??（一）指導思想
??深入貫徹落實全國衛生與健康大會精神和“健康上海2030”規劃綱要以及《關于推進健康寶山行動的實施意見》的有關要求，以人民健康為中心，以滿足老年人健康服務需求為導向，大力發展老年健康事業，著力構建覆蓋生命全過程、便捷可及、綜合連續、更高品質的老年健康服務體系，堅持積極老齡、健康老齡的發展理念，為建設健康寶山、健康上海作出貢獻。
??（二）基本原則
??健康引領，全程服務。以大衛生、大健康理念引領老年健康服務體系建設，以基層為重點，以保障老年人基本健康服務為底線，加強健康促進與教育，推廣健康自我管理，強化健康干預，完善分級診療制度，為老年人提供優質高效、公平可及的全程健康服務。
??政策支持，激發活力。履行政府在制定規劃和政策、引導投入、兜底保障、監管服務等方面的職責，統籌政府各部門、社會各方面資源，發揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵引導全社會廣泛參與，實現共建共享，滿足多層次、多樣化的老年健康服務需求。
??科技創新，中西并重。發揮現代科技和信息化的引領支撐作用，推進“互聯網+”、人工智能等在老年健康服務中的應用。充分發揮中醫藥特色與優勢，推廣應用中醫藥技術方法，為老年人提供中西醫結合的健康管理和醫療服務。
??資源共享，提升品質。著眼于為老年人創造高品質健康生活，全面提升老年健康服務水平，為在機構、社區和居家養老的老年人提供更為優質的健康服務。加強部門間資源共享，推進康養服務聯動，積極應對人口老齡化。
??（三）主要目標
??到2022年，老年健康服務體系進一步完善，老年健康服務信息管理平臺基本建成，老年健康服務信息共享和部門協同聯動機制基本建立，全方位老年健康服務供給有效增加，服務資源配置更趨合理，老年健康服務質量有效提升。
??二、主要任務
??（一）加強健康促進與教育，提升老年人健康素養
??1.完善老年健康促進與教育工作機制。加強老年健康促進與教育工作網絡建設，形成“市-區-街道-村居-家庭”的五級健康促進與教育網絡。老年大學和老年教育機構要將健康教育納入課程體系；醫療機構在診療過程中應主動為老年人提供健康指導。建立健全疾病和健康危險因素監測制度，定期分析和研究老年人健康素養和生活方式現狀與趨勢。（區衛生健康委、區教育局按職責分工負責）
??2.加強老年人健康自我管理。積極推進健康自我管理小組建設，倡導“每個人是自己健康第一責任人”的理念，引導老年人主動參與健康自我管理小組活動，實現共建共享。針對社區老年人不同疾病的分布，建立相應的健康自我管理小組，由專業醫生指導開展個性化老年健康教育，組織健康自我管理小組成員利用同伴教育、健康課程等方式開展健康教育。到2022年，全區參與健康自我管理小組的老年人數達4.8萬以上。（區衛生健康委負責）
??3.開展老年人健康知識普及行動。利用多種形式向老年人及其照護者開展健康教育，普及健康知識，提高老年人健康素養。開展老年健康宣傳周等活動，營造關心支持老年健康的社會氛圍。推進健康促進社區建設，開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）、適量運動、戒煙限酒、心理健康、道路交通安全等專項行動。大力開展健康家庭建設，提升子女在老年保健、居家護理等方面的意識和技能。加強中醫藥養生養老科普宣傳，推廣中醫傳統運動項目。積極倡導科學健身，推廣“體醫結合”，將運動處方與運動干預納入老年人慢性病防控與康復范疇，加強健身步道、益智健身苑點建設，引導老年人積極參與體育健身活動。（區衛生健康委、區教育局、區體育局、區綠化市容局按職責分工負責）
??（二）加強預防保健，提高老年人生命質量
??4.健全疾病預防控制工作機制。建立健全老年人疾病病因預防、“三早”預防和臨床預防的三級預防體系。進一步完善覆蓋區疾病預防控制中心、區愛國衛生和健康促進指導中心，市、區綜合和專科醫療機構、社區衛生服務中心的慢性疾病綜合防治服務體系。（區衛生健康委負責）
??5.實施老年健康管理。將社區衛生服務中心打造成為老年人獲得基本公共衛生服務和健康宣教的重要平臺，為老年人提供生活方式和健康狀況評估（含中醫體質辨識）、健康體檢和健康指導等服務，建立連續、綜合、動態的老年健康管理檔案。將老年人健康管理服務作為基本公共衛生服務項目績效評價的重要內容，將老年人滿意度作為重要指標，區衛生健康委每年組織開展1次績效評價。健全智慧健康驛站基本服務網絡，拓寬老年人自我健康檢測與獲得健康指導渠道。到2021年，每個街鎮至少有1家標準化智慧健康驛站；到2022年，60歲老年人健康管理率達73%以上。（區衛生健康委、區體育局、各街鎮人民政府按職責分工負責）
??6.加強老年人傳染病防控。依法依規做好傳染病防控工作，大力宣傳防控知識信息，提高老年人、養老服務人員的防控意識和科學防護能力；指導和支持養老服務機構落實主體責任，加強機構傳染病防控管理，嚴格落實人員進出管理、個人防護、健康監測、消毒隔離、發熱零報告等防控措施；加強基層社區網格化管理，發揮志愿者作用，做好社區居家老年人傳染病防控；加強發熱門診管理，切實落實早發現、早報告、早隔離、早治療等“四早”要求。規范做好老年人結核病、艾滋病等重點傳染病的防治。（區衛生健康委、區民政局按職責分工負責）
??7.加強老年人慢性病防控。開展老年人糖尿病、高血壓等慢性疾病的風險評估、早期發現、隨訪管理、并發癥篩查、針對性干預等服務。實施老年人糖尿病和腦卒中社區篩查。加強老年人癌癥早診早治，實施大腸癌社區篩查，推廣老年女性乳腺癌、宮頸癌等早期篩查。實施老年人視覺和口腔健康管理服務，探索老年人骨骼健康管理服務。積極開展老年人認知障礙的早期篩查與健康指導。實施失能預防項目，宣傳失能預防核心信息，降低老年人失能發生率。強化中醫藥在老年人疾病預防中的作用，推廣使用中醫藥治未病技術方法。到2022年，老年人高血壓、糖尿病規范管理率均達85%以上。（區衛生健康委、區婦聯按職責分工負責）
??8.開展老年人群營養健康行動。為老年人群提供膳食指導和咨詢。推動營養相關慢性病的營養防治。指導為老助餐食堂營養健康達到相關標準。到2022年，老年人群營養健康狀況得到顯著改善。（區衛生健康委、區民政局按職責分工負責）
??9.促進老年人心理健康。依托公立精神衛生機構，利用社區心理健康服務網絡，持續推動老年人心理健康與關懷服務，為老年人提供心理輔導、情緒紓解、悲傷撫慰等心理關懷服務。完善老年人心理健康與精神障礙的早期預防及干預機制，提高精神障礙類疾病的診治能力。在基層醫療機構開展老年心理健康體檢和篩查評估，提高基層醫療機構心理健康與精神障礙的甄別能力，暢通社區與專科醫療機構之間的雙向轉診通道。（區衛生健康委負責）
??（三）加強疾病診治，提升醫療服務能力
??10.完善老年醫療服務模式。推動老年醫療服務從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉變，重視老年人綜合評估和老年綜合征診治。建立以綜合醫院老年醫學科為骨干，基層醫療衛生機構為基礎的老年醫療服務網絡。（區衛生健康委負責）
??11.優化老年醫療資源配置。優化二級以上醫院科室設置，增強老年疾病診療能力。推進二級以上綜合醫院、中西醫結合醫院設立老年醫學科，支持建設老年醫學科臨床重點專科；加強二級以上中醫醫院治未病科室建設。鼓勵執業醫師、護士多機構執業到養老機構設置的醫療機構執業。到2022年，二級及以上綜合醫院、中西醫結合醫院設立老年醫學科的比例達60%以上。（區衛生健康委、區發展改革委、區財政局按職責分工負責）
??12.加強社區和居家診療服務。開展新一輪社區衛生服務中心、服務站、村衛生室的標準化建設，進一步完善機構設置、床位設置、人員配備、運行管理和服務功能。做實做細家庭醫生簽約服務工作，重點提高對失能和殘疾老年人、老年慢性病患者、計生特殊家庭老年人的簽約服務覆蓋率，到2022年，本區老年照護統一需求評估等級2-6級的失能老年人家庭醫生“1+1+1”簽約率達85%以上。推動社會辦家庭醫生服務發展，滿足老年人個性化的家庭醫生服務需求。鼓勵醫療衛生機構為符合條件的居家失能老年人提供家庭病床、巡診等上門醫療服務。加強老年人合理用藥指導，落實老年慢性疾病長期處方制度，強化老年人用藥保障。開展社區和居家中醫藥診療服務，推廣適用于老年人常見病、多發病的中醫藥技術方法。（區衛生健康委負責）
??13.改善老年人就醫體驗。開展老年友善醫療衛生機構創建活動，全面落實老年人醫療服務優待政策，為老年人提供掛號、就診、化驗、檢查、取藥等“五優先”服務，推動醫療衛生機構適老化改造，構建老年友善文化、管理、服務與環境。到2022年，本區醫療衛生機構全面完成老年友善醫療衛生機構創建。（區衛生健康委負責）
??（四）加強康復和護理服務，改善預后功能恢復
??14.完善老年康復和護理服務網絡。進一步完善以三級醫院康復科為龍頭，二級醫院或康復醫院為樞紐，社區康復為基礎的三級聯動康復醫療服務體系。建立和完善符合老年人疾病發展規律的早期、系統、專業、連續的康復醫療服務模式。進一步完善康復醫療服務的分級診療以及雙向轉診機制。大力發展老年護理服務，建立和完善以機構為支撐、社區為依托、居家為基礎，覆蓋老年患者疾病急性期、慢性期、康復期、長期照護期、生命終末期的老年護理服務網絡。（區衛生健康委負責）
??15.加強老年康復和護理機構建設。加強區域性醫療中心康復醫學科建設，加強康復專科醫院建設，鼓勵二級以上綜合醫院、中西醫結合醫院設立康復醫學科，鼓勵符合條件的二級醫院轉型為康復專科醫院或護理院，為不同疾病期老年患者提供康復和護理服務；發揮三級醫院學科技術優勢，為老年康復和護理工作提供技術支持和人才培養。鼓勵區級公立二級綜合醫院設置一定規模的老年醫療護理床位。推動中西醫結合醫院與老年護理院、康復機構等開展合作，充分利用和發揮中醫康復治療技術優勢，提高中醫特色的康復醫療服務能力。（區衛生健康委負責）
??16.加強社區居家康復和護理服務。加強社區衛生服務中心、日間康復中心、康復專科診所、康復專科門診部等醫療機構康復醫療能力的建設，為疾病恢復期老年患者提供以門診、上門服務和居家為主的社區康復訓練與指導服務。推進社區衛生服務中心康復、護理床位建設。以家庭病床服務為載體，向社區、居家和養老機構內符合標準的老年人提供上門醫療護理服務，形成社區衛生服務中心護理床位和家庭病床的有效轉介。研究完善上門醫療護理和家庭病床服務的內容、標準、規范及收費和支付政策，建立健全保障機制，適當提高上門服務人員的待遇水平。推動中醫藥與養老融合發展,研究推廣糖尿病、骨關節炎等主要針對老年人的中醫藥服務包,促進中醫藥資源進入養老機構、社區和居民家庭。建立健全老年認知障礙照護服務體系。（區衛生健康委、區醫保局、區財政局、區民政局按職責分工負責）
??（五）加強長期照護服務，滿足失能照護需求
??17.加快推進長期護理保險試點。落實長期護理保險管理措施，為長期失能的參保老年人享有生活照料及與其密切相關的醫療護理服務提供有效保障。（區醫保局、區衛生健康委、區民政局、區人力資源社會保障局按職責分工負責）
??18.加強老年照護統一需求評估管理。加強老年照護統一需求評估員隊伍建設，完善評估員培訓考核機制。強化評估機構的行業管理，引導和培育社會化評估機構有序規范發展。推動老年照護統一需求評估質控中心建設，加強對各類評估機構的質量控制，確保評估質量。（區醫保局、區衛生健康委、區民政局按職責分工負責）
??19.加強長期護理保險服務監管。推進長期護理保險三級監管平臺建設，各部門按職責加強對定點護理服務機構的監管。建立健全護理服務標準及質量評價標準，加強質量控制，提升服務水平。（區醫保局、區衛生健康委、區民政局按職責分工負責）
??（六）加強安寧療護服務，倡導普及人文關懷
??20.完善安寧療護工作機制。全面推廣機構、社區與居家相銜接的安寧療護服務，建立以社區衛生服務中心為重點，機構和居家服務相結合的安寧療護服務網絡，建立各類提供安寧療護服務機構間分工明確、協作緊密、流程清晰、轉介順暢的服務運行機制。完善落實安寧療護工作規范、標準。保障藥品配備并確保合理使用。嚴格按照國家、本市相關標準規范安寧療護服務各項收費。（區衛生健康委、區醫保局按職責分工負責）
??21.提升安寧療護服務能力。將安寧療護服務統籌納入居民全程健康管理，提升服務能力，改善臨終患者生存質量，提升臨終患者生命尊嚴。推進區級安寧療護中心建設，發揮轄區內安寧療護服務、技術和資源引領作用。鼓勵各級醫院、護理院、門診部、診所、護理站、養老機構設置的醫療機構等開展安寧療護服務。開展安寧療護機構標準化規范化建設。建立區級安寧療護質控與監管機制。發揮區域性醫療中心對區內安寧療護服務提供技術支撐的作用。加強安寧療護學術與科研水平。發揮中醫藥特色優勢，培育并試點推廣一批針對終末期患者常見癥狀的安寧療護中醫藥適宜技術。到2020年，各社區衛生服務中心均提供機構或居家安寧療護服務。（區衛生健康委、區民政局、區財政局、各街鎮人民政府按職責分工負責）
??22.加強安寧療護人文關懷。普及安寧療護文化理念，營造全社會廣泛關注和支持安寧療護服務的良好氛圍。為臨終的老年患者提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷服務，控制痛苦和不適癥狀，以提高生命質量，幫助老年人舒適、安詳、有尊嚴地離世。通過為老年人提供心理支持，與患者建立信任關系，引導老年患者正確面對死亡，接受疾病狀況，幫助其應對情緒反應。鼓勵家屬與老年患者的親情陪伴和溝通，緩解患者對死亡的恐懼、顧慮和擔憂，滿足老年患者心靈需求，尊重其宗教信仰。（區衛生健康委負責）
??三、保障措施
??（一）強化組織領導
??各有關部門要高度重視老年健康服務體系建設，將其納入經濟社會發展相關規劃，納入深化醫藥衛生體制改革和促進養老、健康服務業發展的總體部署。建立部門協同工作機制，強化綜合監管，加強信息共享，整合優化各部門資源，發揮政策協同作用。
??（二）強化政策支持
??將老年醫院、康復醫院、護理院、安寧療護機構等作為衛生規劃的重點，加強建設力度。鼓勵公立醫療衛生機構、公立養老機構及社會力量舉辦老年醫院、康復醫院、護理院、安寧療護機構。在土地供應、政府購買服務等方面對老年健康服務發展予以政策支持。鼓勵發展老年健康服務產業。
??（三）強化信息支撐
??推動老年智慧健康服務能力建設，建立老年健康服務信息管理平臺，整合相關信息數據，開展動態監測和智能評估，定期發布評估報告；積極探索“互聯網+護理”“互聯網+醫療”“互聯網+家庭醫生”等服務模式；充分利用人工智能等技術，探索開展遠程實時健康監測等信息化服務，為做好老年健康服務提供信息支持。建立多部門信息共享和安全保護機制。
??（四）強化隊伍建設
??加強老年健康服務人才培養，支持開展老年健康服務相關從業人員的繼續教育，加強老年健康促進、老年醫學及其相關專業人員培訓，建立培訓機制，建設培訓基地，提高相關人員的服務能力和水平。擴大老年護理服務隊伍，補齊服務短板，鼓勵退休護士從事失能老年人護理指導、培訓和服務等工作。完善老年健康相關職業資格認證制度和以技術技能價值激勵為導向的薪酬分配體系，拓寬職業發展前景。