滬府辦發〔2006〕27號
各區、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
《上海市中小學生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫療保障試行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真按照執行。
上海市人民政府辦公廳
二○○六年八月二十六日
上海市中小學生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫療保障試行辦法
第一條（目的）
為了健全本市基本醫療保障制度，保障中小學生和嬰幼兒的基本醫療，結合實際，制定本試行辦法。
第二條（適用對象）
本辦法適用以下對象：
（一）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的人員。
（二）具有本市戶籍，年齡在18周歲至20周歲，在各類中等
學校（含高級中學、中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校和特殊學校）就讀的在冊學生。
（三）根據實際情況可以參照適用本辦法的其他人員。
年齡在18周歲以下，已經享受國家或本市基本醫療保障待遇的人員，不適用本辦法。
第三條（管理部門）
市醫保局是本市中小學生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫療保障（以下簡稱“少兒學生醫療保障”）的行政主管部門，負責本市少兒學生醫療保障政策的制訂和組織實施。
市紅十字會中小學生、嬰幼兒住院醫療互助基金管理辦公室受市醫保局委托，承擔少兒學生醫療保障經辦機構的職責，具體負責少兒學生醫療保障的審核結算等經辦業務。
第四條（保障基金）
少兒學生醫療保障基金（以下簡稱“保障基金”）由城鎮職工基本醫療保險基金和財政資金共同承擔。其中，城鎮職工基本醫療保險基金承擔70%，市、區縣財政以1∶1比例共同承擔30％。
保障基金年度籌資標準根據社會經濟發展和基金使用情況確定，并適時進行調整。
第五條（登記手續）
少兒學生醫療保障年度為當年9月1日至次年8月31日。
經辦機構應當指定代辦單位按年度為保障對象辦理登記手續。
第六條（保障待遇）
保障對象發生的住院醫療費用，以及白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤放療、化療及腎移植前透析治療和手術后抗排異治療等專科門診（以下稱“門診大病”）的醫療費用，符合少兒學生醫療保障診療項目、服務設施、用藥范圍和支付標準等規定的，由保障基金支付50%。
第七條（就醫管理）
保障對象住院醫療實行劃區定點。保障對象應當在其戶籍所在區縣或學校（托幼機構）所在區縣的定點醫療機構住院醫療；因病情需要轉診治療的，須到定點醫療機構辦理轉診手續。
保障對象門診大病醫療限定在原住院醫療機構進行，因病情需要轉診治療的，須到經辦機構辦理轉院手續。少兒學生醫療保障的定點醫療機構范圍，由市醫保局另行確定。
在外省市長期居住或就讀的保障對象，經過經辦機構同意，辦理就醫關系轉移登記手續后，可以選擇當地2所醫療機構（鄉鎮衛生院以上的當地醫保定點醫療機構）進行住院醫療。
第八條（住院結算）
保障對象進行住院醫療，應當憑定點醫療機構出具的住院證明和本市戶口簿（或《上海市居住證》），到經辦機構領取住院結算憑證，并憑住院結算憑證向定點醫療機構結算。對保障對象發生的、按規定應當由保障基金支付的住院醫療費用，定點醫療機構應當憑住院結算憑證記帳，并按月向經辦機構申請結算。
第九條（門診大病結算）
保障對象進行門診大病醫療，應當憑定點醫療機構開具的門診大病證明和本市戶口簿（或《上海市居住證》），到經辦機構辦理門診大病醫療登記手續，并領取門診大病結算憑證。在其個人以現金方式支付門診大病醫療的全部費用后，可以在3個月內，憑門診大病結算憑證、病史資料及醫療費收據等，到經辦機構按規定申請報銷。
第十條（零星報銷）
保障對象因特殊情況未及時領取住院結算憑證在定點醫療機構發生的住院醫療費用，或在外省市臨時逗留期間發生的急診住院醫療費用，在其個人以現金方式支付住院醫療的全部費用后，可以在3個月內，憑本市戶口簿（或《上海市居住證》）、病史資料及醫療費收據等，到經辦機構按規定申請報銷。
第十一條（在外省市就醫結算）
在外省市長期居住或就讀的保障對象，在當地發生住院醫療費用的，在其個人以現金方式支付住院醫療的全部費用后，可以在3個月內，憑本市戶口簿、病史資料及醫療費收據等，到本市經辦機構按規定申請報銷。
第十二條（不予支付的情形）
保障對象有下列情形之一的，保障基金不予支付：
（一）在國外或境外發生的醫療費用。
（二）在本市非定點醫療機構發生的住院或者門診大病醫療費用。
（三）不符合少兒學生醫療保障診療項目、服務設施、用藥范圍和支付標準等規定的醫療費用。
（四）根據有關規定應當由第三方依法承擔的醫療費用。
（五）本市規定的其他情形。
第十三條（不予重復的待遇）
原享受供養人單位的勞動保險（以下稱“家屬勞保”）待遇的保障對象，按照本辦法的規定享受少兒學生醫療保障待遇后，其家屬勞保中的住院和門診大病醫療待遇不再享受，但一般門急診醫療費用仍按家屬勞保有關規定執行。
參加本市郊區農村合作醫療的保障對象，可以按照本辦法的規定享受少兒學生醫療保障待遇，但按照本辦法的規定享受少兒學生醫療保障待遇后，合作醫療中的住院和門診大病醫療待遇不重復享受，一般門急診醫療費用仍按照合作醫療有關規定執行。
因征地享受小城鎮醫療保險（以下簡稱“鎮保”）待遇，年齡在16周歲至18周歲的保障對象，可以按照本辦法的規定享受少兒學生醫療保障待遇，但按照本辦法的規定享受少兒學生醫療保障待遇后，鎮保中的住院和門診大病醫療待遇不重復享受。
第十四條（經費管理）
保障基金由市醫保局定期劃撥到市紅十字會中小學生、嬰幼兒住院醫療互助基金管理辦公室設立的保障基金專戶，實行專款專用。
經辦機構管理運行經費，列入財政預算。
保障基金及管理運行經費的使用，接受財政、審計部門的定期監督審核。
第十五條（審核監督）
任何單位和個人不得冒用、偽造、變造和出借住院結算憑證、門診大病結算憑證。
任何定點醫療機構和個人不得以偽造或者變造帳目、資料、醫療費用單據等不正當手段，報銷或者結算醫療費用。
經辦機構應當對少兒學生醫療保障的費用結算情況加強審核，對核準的醫療費用及時予以支付。對發生違規結算的定點醫療機構和個人，應當責令改正并追回已支付的費用。定點醫療機構、相關單位和個人應當配合經辦機構檢查，并如實提供相關資料。
對違規情節嚴重的定點醫療機構，市醫保局可以中止其結算關系；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十六條（特別規定）
本辦法第二條所稱其他人員的范圍，由市醫保局另行規定。
第十七條（補充保障）
由市紅十字會、市教委和市衛生局設立的中小學生、嬰幼兒住院醫療互助基金是少兒學生基本醫療保障制度的重要補充保障措施，應當繼續推動和鼓勵保障對象積極參加，努力實現廣覆蓋。
第十八條（解釋部門）
本辦法由市醫保局負責解釋。具體操作細則由經辦機構制訂，報市醫保局審定后實施。
第十九條（施行日期）
本辦法自2006年9月1日起施行。