滬府辦〔2015〕100號
上海市人民政府辦公廳關(guān)于本市實(shí)行小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診統(tǒng)籌做好被征地人員門急診醫(yī)療保障的通知
有關(guān)區(qū)、縣人民政府，市政府有關(guān)委、辦、局：
現(xiàn)就本市實(shí)行小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“鎮(zhèn)保”醫(yī)保）門急診統(tǒng)籌，做好被征地人員門急診醫(yī)療保障作如下通知：
一、適用對象
本市參加“鎮(zhèn)保”醫(yī)保的人員。
二、繳費(fèi)比例
2012年7月1日以后參加“鎮(zhèn)保”醫(yī)保的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為8%。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（一）納入“鎮(zhèn)保”醫(yī)保門急診統(tǒng)籌適用范圍的人員，其住院、門診大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行；門急診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇參照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）的門急診待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（二）門診急診醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不滿60周歲人員為500元，60周歲及以上人員為300元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的門急診醫(yī)療費(fèi)，由個人負(fù)擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的門急診醫(yī)療費(fèi)，屬于醫(yī)保支付范圍，由“鎮(zhèn)保”醫(yī)保基金按照下列比例支付：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)的支付70%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付60%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付50%。參保人員在村衛(wèi)生室門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)入起付標(biāo)準(zhǔn)，由“鎮(zhèn)保”醫(yī)保基金支付80%。
四、就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算
（一）參保人員持醫(yī)保就醫(yī)憑證，到本市范圍內(nèi)的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含村衛(wèi)生室）或者一級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；急診醫(yī)療的，可到本市范圍內(nèi)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
（二）參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的部分，由個人支付；應(yīng)當(dāng)由“鎮(zhèn)保”醫(yī)保基金支付的部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定，與醫(yī)保部門結(jié)算。
五、本市已參加“鎮(zhèn)保”醫(yī)保人員的門急診統(tǒng)籌
（一）2012年7月1日前本市已參加“鎮(zhèn)保”醫(yī)保的人員，可參加本通知規(guī)定的“鎮(zhèn)保”醫(yī)保門急診統(tǒng)籌，按照規(guī)定參保繳費(fèi)后，享受相應(yīng)門急診待遇。
選擇參加“鎮(zhèn)保”醫(yī)保門急診統(tǒng)籌的，按照年齡段實(shí)行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。籌資由個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼組成，政府補(bǔ)貼資金由區(qū)縣政府承擔(dān)。籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的50%確定，現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)為：不滿60周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1250元，其中個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)340元；60-69周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1900元，其中個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)250元；70周歲以上人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1900元，其中個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)170元。
（二）本通知實(shí)施前本市已參加“鎮(zhèn)保”醫(yī)保的人員，其門急診補(bǔ)充保險(xiǎn)個人賬戶資金可用于抵充參加“鎮(zhèn)保”醫(yī)保門急診統(tǒng)籌的個人繳費(fèi)部分，也可用于支付“鎮(zhèn)保”醫(yī)保門急診起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分及“鎮(zhèn)保”醫(yī)保基金支付以外的個人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，以及繼續(xù)支付到定點(diǎn)零售藥店配藥發(fā)生的費(fèi)用。
此外，有條件的區(qū)縣對“鎮(zhèn)保”醫(yī)保報(bào)銷后的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)，可給予適當(dāng)補(bǔ)助。
本通知自2016年1月1日起實(shí)施，有效期至2020年12月31日。
上海市人民政府辦公廳
2015年10月22日