滬府〔2016〕38號
上海市人民政府關于同意《上海志卓成套機械設備有限公司“1·13”較大爆炸事故調查報告》的批復
市安全監管局：
你局《關于上海志卓成套機械設備有限公司“1·13”較大爆炸事故調查報告的請示》（滬安監〔2016〕16號）收悉。經研究，市政府同意你局對上海志卓成套機械設備有限公司“1·13”較大爆炸事故性質的認定、對相關責任人的處理建議和提出的防范措施。請督促有關單位深刻吸取事故教訓，嚴格執行對責任單位和責任人的處理意見，落實事故調查報告中提出的防范措施，確保整改落到實處。同時，舉一反三，進一步研究加強企業安全生產監管的措施和辦法，防止類似事故發生。
特此批復。
上海市人民政府
2016年4月13日
上海志卓成套機械設備有限公司“1·13”較大爆炸事故調查報告
2016年1月13日12時20分左右，位于寶山工業園區石太路1657號的上海志卓成套機械設備有限公司，發生1起爆炸事故，造成4人死亡，2人受傷。
事故發生后，市領導高度重視。中央政治局委員、市委書記韓正作出重要批示，要求“原因與責任一定要查清楚”。楊雄市長批示“有關部門盡快組織事故調查，查明原因，依法處置”。遵照市領導的批示精神，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），市安全監管局會同市監察局、市公安局、市總工會和寶山區人民政府，并邀請市檢察院組成事故調查組，同時聘請有關檢驗檢測機構和專家參與事故原因認定。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析、檢測取樣等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對事故相關責任單位、責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現將有關情況報告如下。
一、基本情況
（一）相關單位情況
1.上海志卓成套機械設備有限公司（以下簡稱志卓公司），住所：上海市寶山區石太路1657號2幢廠房南半部，法定代表人：楊曉輝，注冊資本：1000萬元，經營范圍：普通機械設備設計、制造及修理；金屬機械加工；金屬結構件制造；機電產品、家用電器、鋼材、五金建材、百貨銷售；從事貨物及技術的進出口業務；機電設備領域內的技術開發、技術咨詢、技術轉讓、技術服務。
該公司系租用上海曉寶金屬保溫幕墻有限公司場地，于2008年落戶寶山工業園區。
2.上海曉寶金屬保溫幕墻有限公司（以下簡稱曉寶公司），住所：寶山區石太路1657號，法定代表人：黃祖興，注冊資金：1000萬元，經營范圍：保溫幕墻板及制品、配件的生產加工、銷售、安裝；建筑幕墻技術領域內的技術開發、技術轉讓、技術咨詢、技術服務；物業管理；輕質隔熱夾芯板及制品、配件加工、銷售、安裝。
3.南亞電子材料（昆山）有限公司（以下簡稱南亞公司），住所：江蘇省昆山經濟技術開發區長江南路201號，法定代表人：吳嘉昭，注冊資金：4,6380萬美元，經營范圍：生產開發銅箔基板等。
（二）合同簽訂情況
1.2015年5月12日，南亞公司與志卓公司簽訂《訂購通知》，約定由志卓公司對南亞公司委托的3個陰極輥進行維修。8月31日，志卓公司將維修后的陰極輥送回南亞公司。
2015年12月31日，南亞公司告知志卓公司，前次檢修的NY31陰極輥再次滲漏，南亞公司決定對該輥進行返修。
2.2008年，曉寶公司與志卓公司簽訂《廠房租賃合同》，將石太路1657號內部分場地租賃于志卓公司，租賃總面積為2736m2，租期10年。
（三）事故陰極輥基本結構及工作原理
經調查，事故陰極輥外表面為鈦合金材質板、中襯為鉚接的銅材板、內層板及支撐骨架（加強筋）為碳鋼材料的3層結構空心圓柱體密封設備，中心有軸，軸心兩端有通氣孔，通氣孔的一端可見單向空氣閥門。陰極輥是電解制造銅箔的核心設備。
在銅箔正常生產過程中，陰極輥軸心以下的筒體浸在電解液中，以2.3m/min的線速度繞軸轉動，在電場的作用下，電解液中的銅離子在陰極輥表面還原形成高純度銅箔，生成銅箔的厚度與陰極輥的轉速、電解液的濃度和電流大小等因素有關。化學反應方程式如下:
正常工況下，陰極輥內部為密閉空間，外部電解液不會進入陰極輥內部。但由于制造工藝水平、材質純度、外部和內部應力、使用工況等原因，在生產中可能會發生陰極輥筒體產生局部腐蝕等缺陷，這種局部缺陷在電化學過程中可能進一步聚集形成裂紋，導致電解液滲入陰極輥內部。
（四）事故背景情況
調查中發現，志卓公司在2015年5月23日首次對NY31陰極輥進行維修過程中，因使用1000W照明燈（俗稱“小太陽”），導致陰極輥發生爆炸，造成2人受傷。志卓公司未按規定向有關部門報告該起事故。
2016年1月5日，南亞公司將返修的NY31陰極輥運抵志卓公司。1月6日，志卓公司對陰極輥的表面平整度、圓度、直徑、重量、靜平衡等進行檢測。1月11日，因軸向通氣孔堵塞，在公司總工程師張洪波的指揮下，現場作業人員對陰極輥側板中下部位置距離邊緣18cm處鉆檢修孔(表面鈦合金材質板及中襯銅材板鉆孔直徑為15mm，內層碳鋼材料鉆孔直徑5mm，在鉆孔過程中噴水降溫)，并用0.03Mpa壓縮空氣進行加壓后涂肥皂沫檢漏，確認軸端墊圈處泄漏。之后檢測人員使用氣體檢測報警儀通過檢修孔測量氫氣濃度（測量位置處于陰極輥中下部位置，且未將通氣管接入陰極輥內部），所測氫氣濃度為1.86%VOL，并將檢測結果通過郵件方式告知張洪波。
二、事故經過及救援情況
2016年1月13日9時左右，志卓公司制造部經理洪林寶指派鉗工班組長薛建勇在水槽用水對NY31陰極輥再次進行檢漏。11時50分左右，薛建勇完成用水檢漏后，將陰極輥吊至裝配位置（事故發生地點）。12時左右，薛建勇指揮電焊工李三平使用氬弧焊封閉檢修孔。
12時20分左右，李三平在焊接過程中，陰極輥爆炸，導致陰極輥的2塊側板及鋼制支架主動軸支撐件被炸飛，并將地面上的木質托盤掀起，薛建勇等3名鉗工被壓在木質托盤和側板下。途經的張洪波被支架擊中，上述4人當場死亡；電焊工及1名途經的檢測人員不同程度受傷。
事故發生后，現場人員立即開展救援工作，將壓在3名鉗工身上的木質托盤及2塊陰極輥側板移開，并將傷者送往上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院救治，同時撥打110及120電話。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）死者情況
1．張洪波，男，65歲，上海籍，與志卓公司簽訂《聘用協議》，有效期自2014年4月1日至2017年3月31日。
2．薛建勇，男，42歲，上海籍，與志卓公司簽訂《勞動合同》，有效期自2013年12月26日至2016年12月25日。
3.周軍，男，39歲，上海籍，與志卓公司簽訂《勞動合同》，有效期至2013年5月15日至2016年5月14日。
4.吳加勝，男，39歲，安徽籍，與志卓公司簽訂《勞動合同》，有效期自2014年5月12日至2017年5月11日。
（二）傷者情況
1.常躍進，男，58歲，上海籍，與志卓公司簽訂《勞動合同》，有效期自2015年12月9日至2018年12月9日。上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院出具《病歷記錄》，常躍進的傷情為：1.燒傷（3%TBSA,熱蒸汽，II°，面部），2.眼球燒傷，3.肺損傷爆震傷。
2.李三平，男，42歲，湖北籍，與志卓公司簽訂《勞動合同》，有效期自2015年6月17日至2018年6月16日。上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院出具《病歷記錄》，李三平的傷情為：1.多發性損傷（多發傷），2.頸部損傷，3.腰部損傷（腰椎滑脫），4.頭部外傷（頭皮裂傷）。
（三）直接經濟損失
截至2016年2月22日，事故造成直接經濟損失約497.4493萬元。
四、現場勘查、檢測鑒定及分析意見
（一）現場勘查情況
1.事故發生地點位于寶山工業園區石太路1657號西側車間內，車間面積2736m2，由東向西依次分為裝配區、焊接區、焊接完成區、檢驗區、待檢區、立車待加工區等區域，并有車間辦公室、工具室等。
2.事故陰極輥直徑約2.7m，寬約1.38m，重約7.2t，中心支撐軸置于鋼制支架上；陰極輥主動側支撐件已斷裂，離陰極輥西側約4.6m；陰極輥與主動軸支撐件間地面上有明顯血跡；陰極輥被動側側板外凸變形，內部承重碳鋼構架外露，有明顯銹蝕，內部留有綠色液體，液面距離陰極輥底部約26cm。
3.外露鋼構架厚20mm，其“九點”位置，距離圓周邊緣18cm處有一直徑5mm貫穿鉆孔，該孔外表面有直徑15mm鉆痕（鉆痕深度約3mm），切割面有明顯加工痕跡，未見銹蝕。
4.陰極輥支撐軸被動側外端噴涂有“31#”白色字樣；支撐軸被動側近陰極輥端有抱箍（內端），其表面有藍色結晶；陰極輥西側1.5m的地面上留有完成拆卸的抱箍（外端）、螺栓螺母等工器具。
5.陰極輥西側約6m處，從下至上疊壓有木質托盤、鈦合金材質板及銅材板；鈦合金材質板及銅材板直徑均為2.7m，鈦合金材質板厚10mm，銅材板厚12mm，均已變形；木質托盤下有明顯血跡。
6.鈦合金材質板外側面，距離圓周邊緣18cm處，有一直徑約4cm的焊接痕跡（1/4未完成）；鈦合金材質板及銅材板距離圓周邊緣18cm處均有一直徑15mm鉆孔，與陰極輥主動側碳鋼構架鉆孔位置一致，切割面有明顯加工痕跡，未見銹蝕。
7.現場散落氬弧焊搶、面罩（已碎裂）、手套、安全帽（已碎裂）等物品。
8.在現場工具室內有1臺氣體檢測報警儀，外接直徑1cm通氣管，經測試可正常使用。
（二）檢測鑒定情況及分析意見
1.事故調查組委托上海化工研究院檢測中心，對南亞公司生產線所采集的電解液及志卓公司事故陰極輥殘留電解液進行檢測分析比對，結果如下：
| 樣品名稱 | 顏色 | pH值 | 銅、鐵濃度 | 是否含硫 |
| 志卓公司電解液 | 綠色液體 | 3.89 | 銅：1.90*102mg/L鐵：7.52*104mg/L | 是 |
| 南亞公司電解液 | 藍色液體 | 0.14 | 銅：7.19*104mg/L鐵：3.24*104mg/L | 是 |
爆炸后的陰極輥內部仍存有大量淺綠色液體，深度約26cm，其主要成分為硫酸亞鐵。
2.分析意見
（1）氫氣產生的原因分析
上海化工研究院檢測中心的檢測結果顯示，事故發生后殘存的電解液pH值升高較多，氫離子濃度明顯下降，銅離子明顯下降，鐵離子濃度明顯升高，表明電解液中的酸與金屬反應產生了部分消耗。陰極輥作業過程中所接觸的電解液主要為稀硫酸-硫酸銅溶液，滲入陰極輥內部后，會與陰極輥的內部承重碳鋼構架產生化學反應，產生硫酸亞鐵并放出氫氣。無色的稀硫酸溶液因此也變淺綠色(現場發現的陰極輥中殘留的液體恰呈淺綠色)。反應方程式:
（2）爆炸原因分析
1月6日，志卓公司在對NY31陰極輥稱重過程中，未發現該陰極輥的重量存在明顯變化；1月11日，志卓公司通過位于陰極輥中下部的檢修孔測得氫氣濃度為1.86%VOL，未達4%～75%VOL的爆炸極限（氫氣密度較小，通常聚集在中上部）；1月13日，志卓公司現場作業人員在未測氫情況下，對檢修孔進行氬弧焊封堵，在焊至3/4時發生爆炸。
（3）爆炸滯后的原因分析
被焊接的鈦合金材質板厚約10mm，中側還有1層約12mm的銅材板，內側的碳鋼板厚度約為20mm，氬弧焊的熱量相對較小，熱量傳遞到金屬板的另一面并積累至氫氣的點燃溫度需要一定的時間;焊接部位位于陰極輥左下部位，當熱量傳遞到內部時，被加熱后的氣體形成對流后將聚集在頂部的氫氣帶至焊接部位的熾熱區域，達到爆炸下限的氫氣遇到金屬熾熱部位或焊接明火引起爆炸。
（4）志卓公司捉漏工藝的錯誤分析
志卓公司捉漏水槽高約40cm，作業時存水高度約30cm，且該公司捉漏工藝主要基于在水中對陰極輥充氣觀測是否有氣泡出現。因此陰極輥浸入水面以下的部分小于30cm，當對新生產出的陰極輥進行捉漏時，因其內部無液體，因此在壓縮空氣作用下，水面下的漏點會有空氣漏出，即可發現漏點。而當送修的陰極輥內如留有較多積液，且積液高度大于30cm時，在加壓空氣的作用下，水槽水面以下從陰極輥漏點中被壓出的是硫酸亞鐵溶液，而非空氣，所以無法通過是否有氣泡的方式捉漏。
（三）分析結論
綜上分析：電解高純銅箔生產中滲入陰極輥內部的電解液(主要成分為稀硫酸-硫酸銅溶液)，與陰極輥最內層的碳鋼發生化學反應，產生氫氣，形成爆炸混合氣體，遇高溫或明火發生爆炸。
五、事故原因及事故性質
（一）直接原因
電解高純銅箔生產中滲入陰極輥內部的電解液(主要成分為稀硫酸-硫酸銅溶液)，與陰極輥最內層的碳鋼發生化學反應，產生氫氣，形成爆炸混合氣體，遇高溫或明火發生爆炸。
（二）間接原因
1.志卓公司
（1）志卓公司在發生“5·23”爆炸事故后，未吸取教訓，在對仍殘留有酸性物質（主要成分為稀硫酸-硫酸銅溶液）的NY31陰極輥進行返修過程中，未明確測氫要求及制定操作規范。
（2）志卓公司實際采用的陰極輥維修方案不合理：所采取的稱重方法，無法發現內部滲入的積液；違規采取用壓縮空氣進行置換，置換方法無法對事故陰極輥內部積存的氫氣進行有效置換；采集的氫氣濃度數據不具準確性（測氫點位置處于陰極輥中下部，氫氣密度較小，通常聚集在中上部；測氫時間與實際動火時間間隔較長）。
（3）志卓公司動火制度流于形式，長期未落實動火審批規定。嚴重違反《動火作業安全操作規程》中，動火前必須檢查分析容器、設備、管道中的化學性質，并經充分吹掃、清洗、置換后，方可動火作業的規定。
2.曉寶公司
曉寶公司作為場地出租方，未按照《安全生產法》的有關規定，嚴格履行對承租方的統一協調、管理職責。
3.政府相關部門
寶山工業園區管委會履職不力，對志卓公司在2015年5月23日維修NY31陰極輥發生爆炸事故的情況不掌握；對園區企業的基本狀況不清；對園區內大量企業將閑置廠房對外出租的情況失管；對企業存在的安全隱患失察。
（三）事故性質
經調查認定，志卓公司“1·13”較大爆炸事故是一起生產安全責任事故。
六、事故責任認定及處理意見
（一）事故責任人員的責任認定及處理意見
1．志卓公司
（1）薛建勇，志卓公司生產部鉗工班組班組長。嚴重違反《動火作業安全操作規程》動火前必須檢查分析容器、設備、管道中的化學性質，并經充分吹掃、清洗、置換后，方可動火作業的規定，在未獲得指令的情況下，擅自安排作業人員進行動火封堵作業，致使達到爆炸極限的混合氣體遇高溫或明火發生爆炸。對事故發生負有責任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責任。
（2）張洪波，志卓公司總工程師。作為志卓公司技術負責人，在對仍殘留有酸性物質（主要成分為稀硫酸-硫酸銅溶液）的NY31陰極輥進行返修過程中，未制定有針對性的維修方案；實際采用的陰極輥維修方案不合規；未明確測氫要求及制定操作規范。對事故發生負有責任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責任。
（3）楊曉暉，志卓公司法定代表人、董事長、總經理。作為志卓公司負責人，未按照有關法律法規規定，組織制定操作規程、完善相關管理制度；對公司動火制度流于形式、長期未落實動火審批規定、嚴重違反《動火作業安全操作規程》進行動火作業的情況失察。對事故發生負有責任。其行為已涉嫌犯罪，移送司法機關依法處理。
（4）王華冬，志卓公司副總經理，負責行政、人事及生產協調。對公司相關管理制度不完善、動火制度流于形式、長期未落實動火審批規定、嚴重違反《動火作業安全操作規程》進行動火作業的情況失察。對事故發生負有責任。建議志卓公司按照企業有關規定予以處理。
（5）洪林寶，志卓公司制造部經理。作為制造部負責人，對本公司動火制度流于形式、長期未落實動火審批規定、嚴重違反《動火作業安全操作規程》進行動火作業的情況失察。對事故發生負有責任。建議志卓公司按照企業有關規定予以處理。
（6）李小祥，志卓公司生產計劃員、安全員。對本公司動火制度流于形式、長期未落實動火審批規定、嚴重違反《動火作業安全操作規程》進行動火作業的情況失察。對事故發生負有責任。建議志卓公司按照企業有關規定予以處理。
志卓公司要將上述相關人員及其他責任人員的處理結果報寶山區安全監管部門。
2.寶山工業園區
（1）申靜龍，寶山工業園區管委會安監部部長，負責安全生產工作。對志卓公司存在的安全管理制度不健全、違規操作等問題失察。對事故發生負有管理責任。建議給予行政記過處分。
（2）趙元尤，寶山工業園區管委會副主任，分管安全生產。履行園區安全生產工作綜合協調、監督、指導的職責不力，組織開展安全生產工作督查不到位。對事故發生負有領導責任。建議給予行政警告處分。
（二）事故責任單位的責任認定及處理意見
1.志卓公司事故隱患排查不力，未能消除陰極輥內存在的電解液與內層碳鋼構架發生化學反應，產生氫氣的隱患；未落實安全生產責任，未制定有針對性的陰極輥維修方案；現場動火制度審批等規章制度長期不落實，作業過程嚴重違反《動火作業安全操作規程》動火前必須檢查分析容器、設備、管道中的化學性質，并經充分吹掃、清洗、置換后，方可動火作業的規定。對事故發生負有責任。建議寶山區人民政府組織有關部門依法對其予以行政處罰。
2.曉寶公司作為場地出租方，未嚴格履行對承租方的統一協調、管理職責。對事故發生負有責任。建議寶山區人民政府組織有關部門依法對曉寶公司予以行政處罰。
3.寶山工業園區管委會，作為屬地監管責任主體，未正確履行職責，安全生產工作組織領導不力，對企業存在的事故隱患失察。責成工業園區管委會向寶山區人民政府作深刻檢查。
七、事故防范和整改措施建議
（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓
相關企業要吸取本次事故的教訓，充分認識事故暴露出的問題，落實《上海市安全生產事故隱患排查治理辦法》（滬府令第91號）的有關規定，認真排查本企業在安全管理、工藝流程等方面存在的風險隱患。從本質安全的角度，全面落實制造及維修工藝過程管理，避免類似事故再次發生。場地出租單位，要將承租單位的安全生產工作納入日常工作，統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，及時督促整改。
（二）依法依規，切實履行主體責任
生產經營單位應依法履行安全生產主體責任。要建立、健全安全管理體系，完善安全生產規章制度和操作規程，特別是涉及危險性較高的危險化學品（生產、儲存、使用、運輸、廢棄物處置等）、有限空間、動火及高空作業等，當生產經營發生變化時，要結合企業的實際情況，組織開展危險源辨識和風險評估，制定有針對性的方案和應急預案，消除事故隱患，確保安全生產。
（三）加強監督檢查，有效履行監管職責
寶山工業園區要落實安全生產屬地管理責任，指導、協調相關企業及行業協會，制定、完善相關設備制造及檢維修標準；要將安全生產主體責任落實情況納入企業引進的重要條件，加強對轄區內企業的監督管理，督促企業依法落實安全生產主體責任，完善各項安全管理制度。
（四）加強工作考核，落實安全管理責任
寶山區人民政府要加強安全生產工作領導，進一步落實屬地管理責任，全面落實部門安全生產責任，強化問責考核力度。要結合事故教訓，采取有效措施，組織、督促有關部門認真組織開展隱患排查治理工作，把“打非治違”作為安全生產工作的一項重要內容制度化、常態化；全面落實“四個一律”要求，對存在嚴重違法違規行為的生產企業一律責令停產整頓，對經停產整頓仍未達到要求的，一律關閉取締。
上海志卓成套機械設備有限公司“1·13”較大爆炸事故事故調查組
2016年3月15日