滬府辦發〔2020〕10號
上海市人民政府辦公廳印發《關于本市推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》的通知
各區人民政府，市政府各委、辦、局：
經市政府同意，現將《關于本市推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》印發給你們，請認真按照執行。
上海市人民政府辦公廳
2020年9月18日
關于本市推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見
根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號），現提出本市推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見如下:
一、明確工作目標
2022年，基本建成與本市醫療保障制度體系相匹配、與醫療保障水平相適應的基金監管制度體系，在市、區兩級形成專業高效、統一規范、文明公正的醫保監督執法體系。
2025年，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查審核、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，推進醫療保障（以下簡稱“醫保”）事業持續健康發展。
二、明確監管主體和責任
（一）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，加強醫療保障部門、各類定點醫藥機構的黨組織建設，充分發揮黨組織的戰斗堡壘作用和黨員的先鋒模范作用。加強對公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人的監督，完善相應的監督約束機制，在履行政治責任、基金監管責任等方面加大監督考核與執紀問責力度。推進社會辦醫藥機構黨組織建設，堅持黨的建設與醫保監管同步推進。
（二）強化政府監管。充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務和醫療費用。制定市區、部門權責清單，明確監管責任。落實區級醫療保障部門的監管職責，加大對轄區內定點醫藥機構的統一監管力度。建立由市醫療保障部門牽頭、相關部門為成員的基金監管協商共管機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。充分依托醫療衛生行業綜合監管平臺，加大醫保基金監管力度。
（三）落實機構主體責任。推動定點醫藥機構對本單位醫療服務質量和醫保基金安全等承擔主體責任。健全定點醫藥機構內部醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控、責任追究等相關制度。全面建立定點醫藥機構醫保違規行為自查自糾機制。實行醫保工作院長負責制，強化辦醫主體對醫療機構依法使用醫保基金的管理責任。
（四）發揮行業自律作用。積極推動醫藥衛生行業組織發展，支持社會組織在行業標準、服務規范、自律管理、失信懲戒等方面發揮積極作用。鼓勵行業協會開展行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束。
三、改革完善醫保監管制度
（一）健全監督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查等多種形式檢查制度，推進“雙隨機、一公開”監管與重點監管相結合。完善定點醫藥機構基于大數據的預警監控制度，完善醫保、衛生聯合對醫保醫師約談制度，建立醫保藥師約談制度，強化對參保人員異常就醫配藥審核。組織多部門聯動檢查，實現“進一次門，查多項事”。建立和完善購買信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等服務，積極引入第三方力量參與醫保基金監管審核。
（二）完善協議管理制度。加強經辦機構內控制度建設，強化風險防控。建立健全常態化、全覆蓋的醫保結算費用審核制度，加強稽核。完善定點醫藥機構協議化管理，簡化優化醫藥機構協議定點程序，制定定點醫藥機構履行協議考核辦法，突出行為規范、服務質量、費用控制、基金風險防控考核評價，建立和完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。
（三）完善舉報獎勵制度。進一步拓展、暢通舉報電話、醫保網站、來信來訪等投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，切實保障舉報人信息安全。將舉報獎勵納入本市“一網通辦”，確保獎勵資金及時兌現，促進群眾和社會各方積極參與。
（四）健全綜合監管制度。適應醫保管理特點，建立多部門聯合執法和綜合治理機制，將醫保監管工作納入城鄉社區網格化管理。推進信息共享和互聯互通，健全協同執法、反查補漏工作機制，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。針對醫保欺詐騙保特征，強化醫保公安“行刑銜接”機制。
（五）推進社會監督制度。推進普法教育，增強公眾維護醫保基金安全意識，建立機構及其從業人員依法執業教育制度。建立醫保信息披露制度，經辦機構定期向社會公布基金收支、結余及其收益情況。建立醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員。發生違法典型案件堅決曝光，震懾違法行為。
四、構建新型監管制度
（一）全面建立智能監控制度。加快推進醫保標準化和信息化建設，對接“互聯網+監管”建設，加快醫保監管智能監管系統建設，全面歸集醫保基金運行各類數據信息。整合市、區兩級大數據監管平臺資源，推動市、區兩級醫保監管信息互通、互聯、互認，加強部門間信息交換共享，實現與全國醫療保障信息系統互聯互通。針對欺詐騙保行為特點，不斷拓展基礎信息標準庫、醫學知識庫，完善智能監控規則，依托人工智能、區塊鏈、云計算、大數據等新技術實現全方位、全流程、全環節智能監控，強化事前、事中監管，提升智能監控能力。
（二）建立健全信用管理制度。構建醫療保障基金使用領域的信用分級分類監管機制。制訂醫藥機構、參保人員的信用分類評價指標體系和制度標準，健全醫保醫師藥師記分制度。加強和規范醫療保障領域守信激勵對象和失信懲戒對象名單管理。推動各部門在法定職權內給予守信主體優先辦理、簡化程序等便利服務措施。對失信主體采取增加檢查頻次、限制便利化措施等管理方式，涉及嚴重失信行為的，依法依規納入醫療保障領域失信懲戒對象名單，推動各部門實施失信聯合懲戒。
（三）完善新業態監管制度。完善新型健康服務監管政策，建立包容、審慎、有效監管機制，推動長期護理服務、互聯網醫療等新產業、新業態的健康發展。建立醫藥價格信息披露制度，建立藥品價格和招采信用評價制度。優化醫療新技術監管政策，支持醫療領域新技術研發和臨床運用。
（四）建立長三角先行的異地就醫協同監管制度。探索構建優化、協同、高效的異地就醫協同監管體制和運行機制，向參保地及時推送參保人員就醫地就醫信息，加強信息共享，統一審核標準，完善智能監控，提高審核效能，形成管理合力。探索長三角等異地醫保監管標準一體化建設，充分利用智能監控，科學設置監管標準，通過監管標準互通互認、異地結算數據交換、聯審互查等方式加強對異地就醫人員的監管。
五、完善保障措施
（一）加強法治及規范保障。落實《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，規范監管權限、程序和處罰標準等，推進有法可依，依法行政。建立健全醫療保障領域行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度。落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床運用和評價等標準規范使用。
（二）加強醫保基金監管能力建設。加強各區醫保監督執法隊伍建設，配齊配強執法人員，提升執法能力。充實加強定點醫藥機構醫保管理人員，納入醫保管理績效考核指標。采取政府購買服務方式配備執法輔助人員，定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估。加強醫保監督執法機構規范化和執法裝備標準化建設。完善依法履職所需的業務用房、執法車輛、設備購置、信息化建設以及監管經費等保障。加強監管干部培訓和隊伍能力建設，不斷提升監管能力和水平。
（三）完善監管結果協調運用。推動將醫保監管結果與信用評價管理、綜合績效考評、預算管理、協議管理等關聯。將醫保監管結果納入醫療衛生行業綜合監管考核體系，建立與單位主要負責人和相關責任人晉升、考核獎懲，與從業人員的職稱評聘、職務晉升、評先評優、績效分配等相掛鉤的機制。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲欺詐騙保的單位與個人。
（四）抓好責任落實。各區政府要充分認識推進醫保基金監管制度體系改革的重要性，加強領導、統一部署、協調推進。要切實依法履行監管職責，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核，建立激勵問責機制，依法依規嚴肅查處問題。
各相關部門依法履行相應職責，協同推進改革，依托基金監管協商共管機制，加強督查。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查。藥品監管部門負責執業藥師管理。市場監管部門、藥品監管部門按照職責分工，負責藥品流通監管、規范藥品經營行為。審計機關依法對醫保基金的籌集、管理、使用及政策執行情況進行審計監督。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。財政部門負責做好資金保障工作。其他有關部門按照職責，做好相關工作。
（五）加強宣傳引導。各區、各有關部門和新聞單位要大力宣傳加強醫保基金監管的重要意義，動員社會各方共同推進監管制度體系改革。每年集中開展宣傳月活動，及時總結推廣有效的監管方法和模式。加強輿論引導，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造醫保基金監管制度體系改革的良好氛圍。
