各有關(guān)單位：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。
上海市醫(yī)療保障局
上海市發(fā)展和改革委員會
上海市衛(wèi)生健康委員會
上海市財政局
中國銀行保險監(jiān)督管理委員會
上海監(jiān)管局
上海市紅十字會
2021年12月27日
上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法
第一條 為進一步完善本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫(yī)療費用負擔，依據(jù)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號），制定本辦法。
第二條 參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）的人員，適用本辦法。
第三條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度進行籌集，籌資標準定為當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資總額的2%左右，采取分期劃撥方式。
每年的實際籌資金額，由市醫(yī)療保障局會同市財政局等部門根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資情況、基本醫(yī)療保險報銷水平、大病保險補償標準及大病保險資金運行等情況測算確定，報市政府批準實施。
第四條 參保居民因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病）所發(fā)生的醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍。
本市高等院校在校學生因患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費用，一并納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍。
第五條 參保居民罹患上述大病后，在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生、符合本市基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，參保居民在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自負的費用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷60%，本市低保、低收入家庭成員報銷65%。
城鄉(xiāng)居民中已參加上海市中小學生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應先扣除互助基金支付部分。
由參保人員先墊付醫(yī)療費用，之后再向承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)申請大病補償，承辦的商業(yè)保險機構(gòu)應及時為參保人員提供大病補償服務。
支持商業(yè)健康保險信息與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)信息依法依規(guī)進行必要的信息共享，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務的銜接，逐步實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算服務。
第六條 本市通過政府招標，選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的保費收入，按照國家規(guī)定，落實相應稅收優(yōu)惠政策。
堅持“公開、公平、公正和誠實信用”的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。上海銀保監(jiān)局負責制定商業(yè)保險機構(gòu)的資質(zhì)條件、大病保險基本服務標準、保險合同示范文本等。市醫(yī)療保障局按照招標文件規(guī)定，通過規(guī)范程序，確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，合同期限原則上不低于三年。
在正常招標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由市醫(yī)療保障局提出承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法，報市政府批準實施。
第七條 城鄉(xiāng)居民大病保險遵循“收支平衡、保本微利”的原則，對年度資金盈虧情況進行風險調(diào)節(jié)，商業(yè)保險機構(gòu)應按照規(guī)定合理確定盈利率，具體通過招投標合同擇優(yōu)確定。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金；因政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損的，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例，在保險合同中載明。
第八條 相關(guān)部門要強化服務意識，各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保人權(quán)益。市醫(yī)療保障局要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按照合同要求，提高服務質(zhì)量和水平。上海銀保監(jiān)局要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查及償付能力、服務質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。市財政局要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。市衛(wèi)生健康委要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮專業(yè)化、精細化管理優(yōu)勢，與相關(guān)政府部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量。
商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況，向社會公開。
第九條 各有關(guān)部門、單位要加強對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀，使廣大群眾和社會各界充分了解、理解和支持這項改革，形成城鄉(xiāng)居民大病保險實施的良好環(huán)境。
第十條 本辦法自2022年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。